치과보험은 일반 의료보험과는 다른 점이 많습니다. 의료보험은 보통 커버리지의 한도액이 정해져 있지 않고, 정해진 코페이가 있거나 매년 내야하는 Deductible 이 있어서 정해진 금액을 내고 나면 치료비가 얼마가 나오든 상관없이 커버가 되는 경우가 많아서 환자분 입장에서 특별히 복잡한 게 없으나, 치과보험은 종류와 커버리지가 너무 다양해서 생각지도 못한 청구서를 받게 되는 경우가 있습니다.
기본적으로 이런 일이 일어나는 이유는 치과보험은 엄밀히 따지면 우리가 생각하는 ‘보험’이라기보다는 allowance 또는 쿠폰이라고 생각하시면 이해하기가 더욱 쉽습니다.
일단은 매년 맥시멈 커버리지가 정해져 있고 (보통 $500-2000), 그 맥시멈 커버리지 이후에는 환자분이 잔액을 내셔야 합니다.
이번 달에는 치과보험 (PPO)을 좀 더 잘 이해하기 위한 몇 가지 개념을 설명해드리겠습니다.
(1) Frequency
치과보험에 맥시멈이 정해져 있다고 해서 모든 것이 맥시멈에 이를 때까지 커버 되는 것이 아닙니다. 모든 프로시져가 얼마나 자주 커버되는 지가 정해져 있고, 그 횟수가 넘어가면 커버가 안 됩니다.
예를 들어 정기 첵업에서 가장 많이 사용되는 기본 프로시져는 구강검사 (periodic exam)와 클리닝 (prophy) 이 기본입니다.
많은 보험이 구강검사와 클리닝을 일 년에 두 번 커버해주는데, 보험 A는 일 년에 두 번 언제든지 커버가 되지만 (2 per calendar year), 보험 B는 반드시 6개월 이상 시간차가 있어야만 (1 per 6 month) 커버를 해줍니다. 이게 일 년에 두 번이라 같은 것 같이 들리지만, 만약에 정기 첵업을 1월 1일과 6월 30일에 치료를 받았다고 하면, 보험 A는 두 번 다 커버를 해주지만, 보험 B는 6월 30일에 받은 치료를 커버해주지 않습니다.
(2) Downgrade
환자분이 충치치료를 80% 커버해주는 보험을 가지고 있고, 충치가 생겨서 어금니에 레진필링을 했다고 가정을 해보겠습니다.
레진 필링이 $100불이라면 환자분은 코페이로 $20을 낼 것으로 예상하고 계실 겁니다. 그러나 많은 치과보험은 어금니에 대한 Downgrade policy 가 있습니다. 예를 들어 어금니 치료 아말감 비용은 $70이고, 레진이 $100 이라면 보험에서는 레진 필링을 했지만 아말감으로 다운 그레이드를 합니다. 결국 보험회사는 $70에 대한 80% ($56)만 부담을 하고, 나머지 20% 코페이와 차액의 합산인 $44 은 환자의 부담이 됩니다.
(3) Deductible
Deductible은 보험에서 치료비용을 커버하기 전에 환자가 먼저 부담해야하는 비용인데, 치과보험은 보통 $25-100 정도 입니다.
보험 커버의 관점으로 볼 때, 치과 프로시져는 보통 Preventive (검사, 엑스레이, 클리닝, 불소도포), Basic (필링, 일반 발치, 신경치료), Major(크라운, 브리지, 틀니), 교정 네 개 정도로 나누어집니다.
많은 보험이 Preventive 프로시져에는 Deductible 을 부과 하지 않지만, 최근 들어서 일부 Preventive 에 Deductible을 부과하기 시작해서 저희나 환자분들이 혼선을 겪고 있습니다. 예를 들면 최근 한 가지 종류의 엑스레이에만 Deductible을 부과하는 보험회사가 부쩍 늘고 있어, 100% 커버되는 걸로 생각한 정기 첵업 후에 deductible bill을 받는 사례가 늘고 있습니다. 이런 세세한 규정은 같은 보험회사지만 플랜에 따라 천차만별이고, 치료 전에 확인해서 최대한으로 정확한 견적을 드리려고 노력하지만, 많은 보험회사에서는 기본적인 정보만 제공하므로, 보험 클레임을 받을 때까지 실제 환자부담액이 얼마인지 치과에서도 미리 알 수 없는 경우도 많이 있습니다.
심지어는 pre-determination 이라고 해서 얼마를 커버해줄지 견적을 미리 받은 후에도, 커버리지가 달라지는 경우가 있습니다.
치과 보험을 새로 리뉴 할 때 이런 사항들이 꼼꼼하게 챙겨 알고 계시면 예상치 못한 청구서를 받게 되는 일이 적어질 것입니다.
궁금한 점이나 도움이 필요하시면 818-688-7646 으로 전화주시면 친절하게 안내해 드리겠습니다.
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